Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier  en de gezondheidsvragenlijst geheel in te vullen.

Ook als er wijzigingen zijn in uw gezondheid over wijzigingen in uw medicijngebruik, dan graag de lijst opnieuw invullen.

Gezondheidsvragenlijst (medische anamnese)

LET OP: indien u reeds ingeschreven bent bij ons, dan kunt u ons rechtstreeks mailen op patient@mondzorgmeerssen.nl 

Onderstaand inschrijfformulier is alleen voor nieuwe patiënten.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.