Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om een gezondheidsvragenlijst in te vullen. Deze ontvangt u bij uw eerste bezoek aan de praktijk. Wilt u daarvoor een lijstje meenemen van de medicijnen die u gebruikt.

Ook als er wijzigingen zijn in uw gezondheid of wijzigingen in uw medicijngebruik, dan zullen wij u vragen om opnieuw een gezondheidsvragenlijst in te vullen.

LET OP: indien u reeds ingeschreven bent bij ons, dan kunt u ons rechtstreeks mailen op patient@mondzorgmeerssen.nl 

Onderstaand inschrijfformulier is alleen voor nieuwe patiënten.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.