043 - 364 27 06

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om een gezondheidsvragenlijst in te vullen. Deze ontvangt u bij uw eerste bezoek aan de praktijk. Wilt u daarvoor een lijstje meenemen van de medicijnen die u gebruikt.

Ook als er wijzigingen zijn in uw gezondheid of wijzigingen in uw medicijngebruik, dan zullen wij u vragen om opnieuw een gezondheidsvragenlijst in te vullen.

LET OP: indien u reeds ingeschreven bent bij ons, dan kunt u ons rechtstreeks mailen op patient@mondzorgmeerssen.nl 

Onderstaand inschrijfformulier is alleen voor nieuwe patiënten.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord